Ústredným prvkom tohto exemplára je podrobný mestský erb rozdelený do štyroch polí s výrazným vyobrazením štyroch štylizovaných vodných prameňov v ľavej hornej časti a srdca v pravej dolnej časti. Okolo erbu je zreteľne vyrytý nápis "KUDOWA ZDRÓJ", ktorý odkazuje na kúpeľné mesto v Poľsku, ako aj označenie hmotnostnej triedy "C 250". Celý poklop je zasadený do vydláždenej plochy z nepravidelných kamenných kvádrov, čo zdôrazňuje jeho historický a funkčný charakter.

Centrální prvek tohoto exempláře tvoří detailní městský erb, rozdělený na čtyři pole, s výrazným vyobrazením čtyř stylizovaných vodních pramenů v horní levé části a srdce v pravé dolní části. Kolem erbu je zřetelně vyražen nápis "KUDOWA ZDRÓJ", což odkazuje na lázeňské město v Polsku, a dále označení "C 250" pro třídu zatížení. Celý poklop je zasazen do dlážděné plochy z nepravidelných kamenných bloků, které podtrhují jeho historický a funkční charakter.

Detail poklopu