Centrální prvek tohoto exempláře tvoří detailní městský erb, rozdělený na čtyři pole, s výrazným vyobrazením čtyř stylizovaných vodních pramenů v horní levé části a srdce v pravé dolní části. Kolem erbu je zřetelně vyražen nápis "KUDOWA ZDRÓJ", což odkazuje na lázeňské město v Polsku, a dále označení "C 250" pro třídu zatížení. Celý poklop je zasazen do dlážděné plochy z nepravidelných kamenných bloků, které podtrhují jeho historický a funkční charakter.

Detail poklopu